慢性冠心病是支架濫用重災區
本文已影響603人
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受訪專家:北京安貞醫院心內科奠基人之一、前心內科主任陳湛
中國醫學科學院阜外醫院心血管內科副主任醫師楊進剛
中國醫學科學院阜外醫院心血管內科博士武德崴
北京安貞醫院心臟外科十病房主任張健羣
天津中醫藥大學附屬第二醫院心內科副主任醫師江海濤
最新的《中國心血管病報告》顯示,2016年我國冠心病介入治療約有66萬例,而2000年這一數字僅爲2萬。除了技術的不斷成熟,16年瘋漲30多倍的背後,是人們對心臟支架寄予的厚望。即便如此,關於支架的爭議從來沒有斷過。放?不放?成了許多冠心病患者糾結的難題。
支架只是“安慰劑”?
人老了之後,心臟血管會變得狹窄,甚至出現阻塞,支架能把血管撐開,以便血液順利迴流心臟。傳統觀點認爲,支架有助於緩解心絞痛,防止心梗和腦梗的發生,這讓無數冠心病患者看到了生的希望。然而,英國倫敦帝國理工學院最新研究發現,冠狀動脈支架介入並不能提高生活質量,甚至存在損害動脈的巨大風險,每年有上百萬人接受支架手術,其中1/7男性和1/12女性會出現不良反應,返修率和多次做支架手術的頻率增高。
該研究將200名穩定型心絞痛患者分爲兩組,第一組接受常規支架手術;第二組接受假支架手術,即在動脈中插入並移除導管,但不放置支架。術後,研究人員評估了
兩組患者胸痛情況和運動耐量水平。結果顯示,支架緩解心絞痛的效果對兩組人來說幾乎沒有差別,可能只起到了“安慰劑”的作用。中國醫學科學院阜外醫院心血管內科博士武德崴告訴《生命時報》記者:“說支架是安慰劑,我認爲欠妥當。這個研究只調研了200名患者,樣本量小,且只評估了症狀,沒有評估預後,說服力有限。大量試驗表明,支架可以明顯改善病情,但受醫生技術水平的限制,不該做支架卻放了的情況肯定存在。”
中國醫學科學院阜外醫院心血管內科副主任醫師楊進剛表示:“穩定型心絞痛是否需要支架一直有爭議。”最新的觀點是,通過心肌缺血範圍判斷該不該放。如果心肌缺血範圍大,一活動就胸口疼,藥物控制得不理想,或者伴有心衰的症狀,放支架比不放強。如果缺血範圍小,藥物控制很穩定,放支架的意義就不大。
目前,查看心肌缺血範圍主要有兩種方法,一種是心肌核素檢查,能直接看到心肌缺血範圍,另一種是測定冠脈的血流儲備分數,比較低的就需要做支架。楊進剛告訴記者:“由於引入成本高、檢查定價高、技術要求高,這兩種檢查在我國開展得比較少,多數醫院沒有這兩個金標準,尤其是一些基層醫院,很容易誤判。”
北京安貞醫院心內科奠基人之一、前心內科主任陳湛向《生命時報》坦陳:“過去支架用得少,因爲沒有啥回扣。但現在不一樣了,很多醫生水平有限,本弄不清楚什麼時候該放,什麼時候不該放,有時就放了。”
支架副作用不可小視
楊進剛提醒:“放支架只是緩解症狀的一種手段,並非一勞永逸,既不能預防猝死,也不能延長壽命。受醫生經驗影響,支架效果不一,還有一些副作用,切不可盲目使用。”
北京安貞醫院心臟外科十病房主任張健羣總結了心臟支架的副作用:“支架屬於異物,是個雙刃劍,可以產生血栓,造成血管再狹窄甚至心梗。所以放支架後要進行常規的抗凝治療,但這又會增加各臟器的出血風險。”
曾有一個患者,入院檢查結果顯示腫瘤標誌物很高。但是醫生疏忽了,還是爲他做了支架手術,給後續治療肺癌帶來很大困擾。因爲,放支架後需要口服抗凝藥,出血風險升高,不適合做手術,腫瘤科大夫只能眼睜睜地看着患者肺癌加重。
不少冠心病患者做完支架手術後,仍然會經常胸悶胸痛、氣短乏力。天津中醫藥大學附屬第二醫院心內科副主任醫師江海濤解釋:“支架手術主要解決大血管的問題,及不到微小血管。中醫將心臟微小血管稱爲“絡脈”,如果絡脈阻塞,會導致心絡瘀阻,血行不暢,出現上述症狀。”
急性心梗,用時別猶豫
爭議不斷、副作用多,那到底該不該放心臟支架呢?專家們一致認爲,應考慮急性、慢性兩種情況。
急性冠心病主要包括急性心肌梗死型和猝死型,發病急,主要原因是血管急性閉塞,心臟失去了供血。溶栓和放支架是治療急性冠心病的兩大方法,且支架優於溶栓,以讓病人的生存率提高53倍。這是最值得放支架的情況,能挽救生命,需要用時千萬別猶豫。但70%左右的急性冠心病患者,到醫院前就失去了心跳,沒有機會得到救治。
此外,以下幾種情況雖然不屬於急性冠心病,也需要做支架手術:有嚴重的心絞痛症狀,使用藥物後症狀依然很重,一走路就疼,甚至不活動都疼;症狀不是非常嚴重,但有大面積心肌缺血;心肌缺血導致心功能很差等。
慢性冠心病是指雖然有血管狹窄,但病情相對穩定,僅在活動量大時胸悶痛。慢性冠心病以藥物治療爲主,尤其是做冠脈CT偶然發現有冠狀動脈狹窄,但沒有任何症狀的患者。此外,即使是心肌梗死,但救治不及時,壞死的心肌沒有挽救的希望,就不需要支架。
需要注意的是,慢性冠心病是支架濫用的重災區。美國調查發現,99%的急性冠心病支架手術沒有問題;慢性冠心病支架手術中,12%毫無必要,38%療效不確切;大醫院一般比較規矩,基層小醫院濫用支架的情況比較嚴重。建議慢性冠心病患者術前一定要諮詢資深醫生,權衡利弊後再決定放不放支架。
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