脾亢進的症狀 脾亢的治療
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門靜脈高壓是肝硬化的嚴重併發症之一,以脾腫大、腹水、消化道出血等爲表現。脾功能亢進是肝硬化門靜脈高壓症的常見表現,超過一半的肝硬化患者的血小板計數偏低。
脾功能亢進常以血紅蛋白下降、白細胞減少和血小板減少爲表現。脾功能亢進常有脾臟的腫大,但其與脾功能亢進的嚴重程度並不直接相關。脾功能亢進是門靜脈高壓的後果,脾的大小與門靜脈高血壓的嚴重程度相關,但是緩解門靜脈高壓並不能解決脾功能亢進。有一篇報道稱,24%的肝硬化患者伴有脾大,64%的患者伴有血小板減少症。這種差異反映了其他因素的存在,如抗血小板抗體,酒精的毒性作用,丙型肝炎病毒的骨髓抑制作用(HCV)和降低的血小板生成素產生等。
血小板一般性減少並不會出現黏膜出血,直到血小板計數降至20000-30000 /μl以下;當血小板計數<5000 /μl時,則有內出血風險。輕度至中度血小板減少症並不會增加靜脈曲張出血。然而,當肝硬化需要進行某種侵入性手術和血小板小於50000-75000 /μl可能導致過度失血。對這些患者進行手術等侵入性治療是否需要輸注血小板等血液製品,仍有爭議,因爲過度輸注會引起血液凝固方面的問題,如血栓形成。此外,沒有研究數據提示低血小板計數會增加靜脈曲張出血量,通過輸血提高血小板計數會減少靜脈曲張出血量。大多脾亢患者的血小板計數>50000/μl,因此,開展如腹腔穿刺、內窺鏡檢查等手術是安全的。白細胞減少也可以做類似的判斷,肝硬化脾亢白細胞減少主要爲淋巴細胞減少,嗜中性粒細胞計數是正常的。
脾功能亢進與患者的預後相關。一項大樣本的5年隨訪研究證明,與正常人相比,脾功能亢進患者的血小板和白細胞減少均增加患者5年的死亡或肝硬化失代償風險。嚴重脾機能亢進的患者(血小板<75000 /μl或血細胞計數<2000 /μl)的靜脈曲張出血和死亡風險較高。因此,脾亢是晚期肝臟疾病的指徵,提示預後不良。
脾亢的治療手段,現在已經非常之多,除了血小板和白細胞計數的升高,還有沒有其他好處?在一份射頻消融(RFA)的治療報告中,手術前後測量肝臟動脈和門靜脈血流量,可以看到手術後即刻肝動脈血流量增加,但在6個月內回到基線水平,並且門靜脈血流量下降,然後在6個月內也回到基線水平。這些小而短暫的血液變化到底有什麼好處?仍不太清楚。但肯定的是並不影響肝臟體積或生存。
門靜脈高壓是肝硬化的嚴重併發症之一,以脾腫大、腹水、消化道出血等爲表現。脾功能亢進是肝硬化門靜脈高壓症的常見表現,超過一半的肝硬化患者的血小板計數偏低。
分流術主要包括門腔靜脈側-側分流術、腸腔靜脈側-側分流術等。分流術可以降低遊離門靜脈壓力、預防門靜脈血栓的形成,但術後肝性腦病的發生率高。TIPS術近年有代替外科分流的趨勢,TIPS可以有效降低門靜脈壓力,降低食管胃底靜脈曲張的出血風險,但其對脾功能亢進的治療效果還有待明確。支架內血栓和肝性腦病是TIPS最常見的併發症。
開放脾切除已成爲標準的治療脾功能亢進方法。最近,腹腔鏡脾切除術已用於脾大脾亢患者。在一項對照研究中,一半患者接受開放性手術,一半患者接受腹腔鏡手術。手術時間相似,但開放性脾切除患者的失血明顯較多,腹腔鏡手術縮短了住院時間,且麻醉簡單。術前平均血小板計數和白細胞計數分別爲40000/μl和3000/μl,兩組均在脾切除術後上升至正常範圍。脾切除的主要問題是脾門靜脈血栓形成(PVT)。一項納入了25例接受腹腔鏡脾切除術肝硬化患者的研究中,9例(36%)患者發生了PVT。術後一週之內的最大風險的發生PVT,接受抗凝治療,PVT的發生率可下降到4%。
部分脾動脈栓塞術與熱消融術原理相似,可使局部脾臟壞死,減少脾臟迴流血量。這個過程通常通過介入來執行,在脾動脈中放置導管,然後重複注射栓塞顆粒直到脾臟血流量減少約50%。脾梗塞的程度達脾體積的50%~70%。血小板和WBCs與脾栓體積成正比。當栓塞體積>50%時,血小板和WBCs計數可以恢復到正常水平。當栓塞體積≤50%,血小板和WBCs變化不大。經過長時間的隨訪,計數趨於回落到初始範圍。80%的患者在術後出現發熱和腹痛,住院2周的情況並不少見。
脾腫大和脾功能亢進常見於肝硬化患者,但脾亢本身帶來的嚴重後果非常小,既往對脾亢的治療最大的適應證是慢性丙肝需要干擾素治療。隨着DAA藥物的廣泛應用,脾亢的治療臨牀適應證已經很小。對於接受化療的惡性腫瘤患者,白細胞低下以及血小板減少可能需要治療。脾切除術能夠迅速改善血細胞計數,這種方法的主要缺點是PVT。接受脾切除術的患者應接受至少幾個星期的預防性抗凝劑治療。如果PVT形成,脾切除術後需要抗凝。總之,大多數脾腫大脾亢的患者,可以選擇保守治療——保脾。如果確實需要改善脾亢,腹腔鏡脾切除或使用藥物等似乎是最好的方法,併發症發生率低,解決方法有效。
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