“以藥養醫”滋生“以藥腐醫” “功關”擡高藥價

不久前，尤小姐因摔傷到北京一家公立醫院看骨科。拿着醫生處方去劃價，她發現需繳費用竟達799元。

“摔個跟頭值八百?”她查看費用明細：掛號費僅4.5元，拍X光片也不過100多元，其餘600多元全是藥費。開出的藥，除了外用的正骨水、跌打膏外，大部分是昂貴的進口止疼藥。

“這是看病，還是賣藥?”尤小姐感慨道。

“看病貴”問題已呼籲多年，爲何仍未能有效解決?醫療費用中藥品到底佔了多大比例?藥品利潤究竟流向了何處?公立醫院改革斬斷醫藥利益鏈需要開出怎樣一張“處方”?

“醫”爲何要靠“藥”來補

我國對公立醫療機構用藥實行“順加15%的差價率作價”的藥品加成政策，始於1954年。

“上個世紀80年代以前，藥品加成政策並未造成不良影響，因爲當時醫務人員工資由財政全額負擔，他們的收入和醫院收入沒有直接關聯，醫院沒有分配收入的權力。”北京大學中國經濟研究中心教授李玲說，“80年代後期，公立醫療機構引進了一些市場因素。以藥補醫弊端逐步顯現，當前其負面影響日益突出。”

多年來，政府對衛生事業投入相對不足，以2008年爲例，財政直接補助只佔公立醫院收入的7%;同時，體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格長期低於成本，且未能隨着經濟社會發展的實際需要進行動態調整。改革開放以後，公立醫療機構對藥品加成的依賴逐步增強。

醫院可以名正言順地賺到15%的藥品差價，而一些有處方權的醫生可以私下從“醫藥代表”手中拿到回扣。

一位不願透露姓名的醫生告訴記者：“一些醫院對門診每月要開出多少錢的處方有明確要求，還要考覈績效。要不然，醫院建設、人員獎金等錢從哪來?”

“我受藥企資助參加過國際學術會議。我承認這可能影響到我的處方。”一位醫生說，“沒辦法，我們的醫院科研經費有限，無法提供這筆費用。”

“以藥補醫”滋生“以藥腐醫”

“我國公立醫院的建設、發展及醫務人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界範圍內都是獨有的。”衛生部部長陳竺說，“以藥補醫”機制還逐步滋生出“以藥腐醫”機制，損害了醫務人員的職業道德和社會形象。

一位“醫藥代表”講述了他的“攻關路徑”：在醫院藥事委員會開會前，先“搞定”藥劑科，然後找醫生填單，再拜訪幾位藥事委員會成員。

“打通關係當然靠禮品和紅包。”他說，“同一成分的藥品有多種劑型、多家企業生產。如果不這麼做，你的產品怎樣競爭進入醫院藥房呢?”

當前，“以藥補醫”已經成爲“看病貴”的重要成因。李玲介紹說，醫院和醫生收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫院賣貴藥、用貴藥，催生大處方、高價藥等現象。一些醫院藥品費用佔醫療總費用的比重達到50%，遠高於發達國家的10%至20%;另一方面，“以藥補醫”易導致藥物的不規範、不合理使用，影響醫療安全質量，惡化了醫患關係。

“‘以藥補醫’還影響醫藥行業的健康發展，導致醫藥企業反常的價格行爲，加劇了藥品回扣等不正當競爭行爲，一定程度上造成了醫藥購銷領域的亂象。”李玲說。

取消“以藥補醫”機制，已成爲深化醫改的必然要求。陳竺指出，如果“以藥補醫”得不到徹底革除，羣衆醫藥費用的負擔就難以減輕。同時，基層首診、雙向轉診、防治結合、急慢分治、醫療機構間分工協作的機制也難以形成。

如何斬斷醫藥間的利益鏈

我國正在全力推進醫藥衛生體制改革。據不完全統計，全國已經有19個省(區、市)600多家縣級醫院啓動了公立醫院綜合改革試點，浙江、陝西、甘肅、青海、寧夏等省(自治區)將在2012年實現縣級公立醫院綜合改革的全覆蓋，其核心就是全面取消所有縣級公立醫院藥品加成。

取消藥品加成後，醫院減少的收入拿什麼來補?陳竺說，主要通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑予以補償，並將醫保資金作爲公立醫院主要收入來源，實現醫院可持續發展。

在取消公立醫院藥品加成的同時，一些地方正在推進支付方式改革，就醫實行總額預付以及按項目、按病種、按人頭等付費方式。這樣一來，藥品就由醫院的創收手段變爲提供醫療服務的成本，從而引導和促使醫院及醫務人員主動控制成本。

“醫生是高技術含量、高風險、性命攸關的職業。可是，作爲資深醫生，我的掛號費才7元錢。”一位副主任醫師說，“所有醫療行爲最後都要落實到每個醫生。要讓醫務人員擺脫對藥品收入的依賴，消除藥品回扣等不正之風和商業賄賂，必須通過建立符合醫務勞動特點和規律的薪酬制度、績效考覈與激勵分配機制，解決好醫務人員的福利待遇、職業發展、執業環境等利益關切問題。”

要徹底斬斷“醫”與“藥”之間的利益鏈，還可以借鑑日本、美國等國家做法，取消醫院門診藥房，給藥店一定的利潤空間，讓患者帶着醫生處方去藥店買藥，真正做到讓醫和藥從機構和機制上“分家”。一些醫生和專家提出了另一思路。

“這也會讓老百姓用藥更便捷，特別是對需要長期服藥的老年慢病患者，可以不必時常去醫院藥房排長隊取藥了。”北京師範大學社會發展與公共政策學院院長張秀蘭說，現階段這樣做也會遇到一些困難，例如，剝離醫院藥房會帶來人員轉制等問題，由於城鄉差異農村居民買藥可能不便。藥店需要布點、建立信息系統，並實現與醫保網絡連通。不能一蹴而就，可以分步實施。

中華醫學會黨委書記饒克勤提出了更深層面的問題。他說，醫院進賬其實是小頭。一些藥品進入醫院時，價格已經是出廠價的十倍以上。如果不減少流通環節，不打壓虛高定價，難免會有一部分利潤被用於各種不合理“攻關”。