藥品定價醞釀放開 推高藥價還是保證用藥？

近期多方面消息顯示，藥品價格制定機制正在醞釀史上最大規模的一次改革。據悉，國家發改委已向各省物價部門下發關於放開藥品價格的徵求意見稿，其中醫保目錄內藥品價格放開具體工作方案已提交國務院審批，預計最快明年1月起實施。同時，廣東省更有望喝到頭啖湯。廣東省衛計委日前發佈《關於徵求對廣東省醫療機構藥品交易規則相關辦法修改意見通知》，通知明確將充分發揮市場機制在藥品資源配置中的決定性作用，減少行政權力干預。

目前我國的藥物價格管理制度存在什麼問題?藥品價格放開對市民來說意味着什麼?醫藥價格一旦放開，會不會讓藥品漲價成風?本期學術沙龍對此展開探討。

核心觀點

由於政府定價具有相對穩定的特點，而藥品的生產成本卻不斷變化，政府定價卻無法頻繁調整，這才約束了企業的活力，限制了市場調節的經濟運行機制。

——北京大學政府管理學院教授顧昕

未來的藥物招標應該遵循“誰買單誰招標”的原則。也就是說，醫保對病人藥物買單，就應該由醫保部門負責招標。這樣才能避免地方招標價的限制，充分讓市場發揮作用，控制藥品價格瘋漲。

——廣東省衛計委巡視員廖新波

問題：政府定價制約企業活力

藥品價格的高企和醫療費用的增長一直是患者和醫療保險制度身上沉重的負擔。而藥品作爲一種特殊商品，其價格關係老百姓的切身利益，對藥品實行合理的管制、實行政府定價並控制有一定的歷史意義。而實際上，近年來國家發改委已對藥品進行了多次降價。但是，與此相對應的是，藥價虛高的問題一直沒有得到解決，更讓人揪心的是，廉價藥的供應也出現短缺，很多廉價藥因價格過低、利潤空間極小而被藥企放棄生產。

首先，在目前我國絕大部分生產資料和消費資料的價格均已放開的情況下，藥品的絕大部分原材料、輔料價格也是放開的。因此藥品的生產成本並非固定不變。但是按照我國的藥品價格管理辦法，醫藥企業雖然手握一定的自主定價權，但是這些定價權大部分只允許對用量小、價格低的藥品起作用。這種定價方式，一方面與我國市場經濟體制不能相適應，另一方面政府定價讓企業處於被動的地位。“實際上，由於政府定價具有相對穩定的特點，而藥品的生產成本卻不斷變化，政府定價卻無法頻繁調整，這才制約了企業的活力，限制了市場調節的經濟運行機制。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。

其次，由於我國流通環節中藥企的運營成本高，管理混亂，直接導致藥價虛高。顧昕提到，藥品經銷層次太多，不正當競爭激烈，流通領域缺乏規範等等，都是目前我國在藥物管理上存在的嚴重問題。而由於藥物在流通領域中的利益固化，醫療腐敗成爲了藥企行業中的潛規則。顧昕表示，藥廠、藥商、醫藥代表、質檢順加作價的問題多多，一些藥品生產廠商就有了虛報成本的空間。而且，流通環節的繁複，也讓醫藥腐敗有了空間，藥廠虛增生產成本牟取高額利潤的行爲就有了可乘之機。

再者，政府價格決策科學性欠缺。由於藥品的專業技術性較強，藥品的價格制定比一般商品的價格制定都要複雜，而我國直至目前依然沒有一套相對科學合理的價格決策制度和程序，這樣的政府定價作用就會大打折扣。相反，國外在運用藥物經濟學的方法來全面評價藥物內在價值上已有較長的歷史，更有一套成形的理論。

展望：藥物招標應遵循“誰買單誰招標”原則

除了特殊的藥物品種以外，讓更多的藥品價格由市場來決定，這應該是目前藥品生產和流通市場中最讓人期待的舉措，也符合市民對藥企行業的企盼。有業內人士分析，其中藥品價格放開將帶來的最大改變將是“不生產廉價藥”的局面可能被打破。目前，很多精神科用藥、麻醉藥品的定價非常便宜，而政府現行的招標方案、招標採購不可能超過藥企的定價。可想而知，大部分企業不願意做這樣的賠本生意，一些救命用的廉價藥則越來越難買得到。廣東省衛計委巡視員廖新波認爲，一旦價格放開，藥企可以合理地根據藥物的生產成本、人工成本、流通成本計算合理的藥品價格，制定合理的市場價格，才能保證這些廉價藥品的生產和流通。

藥品價格放開的消息一出，有不少市民擔心完全由市場定價會導致藥價瘋漲。對此，廖新波建議道，未來的藥物招標應該遵循“誰買單誰招標”的原則。也就是說，醫保對病人藥物買單，就應該由醫保部門負責招標。這樣才能避免地方招標價的限制，充分讓市場發揮作用，控制藥品價格瘋漲。他還以香港政府招標爲例，招標原則上並不會單純地追求低價，而是根據各個醫院選擇最需要、性價比最高的藥物。

另外，放開藥品價格雖然符合市場規律，但放開的同時，廖新波認爲政府還要堅持引導，以保證公平和有藥可用，這是基於醫藥的公益特性而決定的。“政府有兩條路可走，一是計劃生產與供應;二是政府從市場採購，再提供給民衆。醫院本身的運作是遵循市場規律的，政府要保持公立醫院的公益性，就必須把醫護人員養起來(當然這不是唯一路徑)，並且根據自身財力把醫院建設好，保證基本醫療的提供。”他說。更重要的是，我國必須建立並完善藥品價格監測體系。政府以及醫療部門要利用現代科技手段，高效、快捷、準確地掌握市場供求狀況和價格動態，改變對新藥的價格管理。

他山之石

國外藥價如何管?

美國：

多方聯合定價

在美國，實行企業、政府、醫療保險、醫院聯合定價的措施。民間醫療保險是醫療保障的核心。美國的藥品價格主要通過市場競爭，尤其是各種醫療保險機構的競爭所形成的。作爲利益主體的保險公司，並不會允許藥價隨意上漲，而是通過採取各項積極的應對措施來對藥品價格進行控制。例如在確定藥品價格時，保險公司會主動與製藥公司討價還價，以最大限度地壓低價格。而政府卻不能直接影響藥品價格，只能運用有效的法律手段對企業的壟斷行爲和不公平競爭行爲加以限制來達到對藥品價格調控的目的。同時還實行醫生處方預算，鼓勵醫生使用低價藥品的處方。

英國：

對藥企利潤控制

在英國，允許製藥公司自行制定藥品價格，但企業出售給國家衛生部門的藥品目標利潤率必須控制在具體範圍，每個製藥企業的目標利潤率則由衛生部根據其經營狀況和藥品的創新程度等來確定。如果公司的盈利水平超過了目標利潤的25%時，該公司要不就選擇降低利潤率，要不就把公司的超額利潤返還給國家衛生部。

德國：

實行參考定價

一方面，傳統藥商可以自由定價。另一方面，德國政府會對國民藥品費用進行實時監測，爲了遏制藥品價格的持續增長，德國政府也會直接干預藥品價格，而且進行強制降價的措施。但是德國政府的直接干預主要是通過參考價格制度來實現的，這個參考價格制度首先根據藥品用途進行分類，按照類別決定藥品的報銷價格。病人可以根據報銷價格來選擇用藥，在控制了藥品醫療保險支出的同時又保留了病人對藥品的自主選擇權。

觀察眼

練洪洋

放開藥價

且行且觀察

藥品價格放開，公衆對藥價瘋漲的擔心並非杞人憂天，它完全有可能打開了一個潘多拉盒子。試想一下，過去的藥價或由國家發改委定價，或由所在省制定指導價，企業自主定價份額較小，在政府定價的“緊箍咒”下，藥價虛高現象都管不住，藥品價格放開，前景更不容樂觀。

公衆暫時還沒看到官方給出在藥價放開之後的後續方案，可能方案無非有二：一是完全市場化，藥廠自行定價，醫院直接參與招標;二是外部控制，行政部門適度介入，譬如一些專家建議的“誰買單誰招標”，醫保對病人藥物買單，由醫保部門負責招標。無論何種方式，都看不到藥價下行的希望。完全市場化絕對是一條斷頭路，如果“道德血液”可以抑制企業逐利的原始衝動，那麼藥物管理早就用不着那麼糾結了，哪怕充分相信市場的國家也都沒有完全放開藥價管制。

那麼，後一種路徑呢?在回答這個問題之前，不妨先剖析藥價虛高之原因，並分析行政部門適度介入能否對症下藥，飛越困境。

江蘇一家藥廠生產的泮托拉唑腸溶片，生產成本是幾元錢，出廠定價是7元錢，藥房價格是70元(2013年7月29日《中國青年報》)。從廠房到藥房，藥價翻幾番，超額利潤都被誰拿走?藥企之外，還包括醫院“以藥養醫”、流通環節、腐敗成本。就說最後一項，據業內人士透露，“灰色支出”要佔最終藥價的20%以上。腐敗成本有一部分就花在定價環節。據財政部網站的一篇文章顯示，某藥廠生產的吲達帕胺片，其生產成本僅有1.42元，國家指導價高達20.5元，可見價格“操作”空間有多大。過往的實踐表明，一旦手握定價大權的人員被“俘獲”，藥價就沒個譜。

藥企需要利潤，“以藥養醫”、流通環節、腐敗成本“一個也不能少”，你說藥價怎麼能降下來?由醫保部門參與招標，誰敢保證醫保部門人員不被“公關”而導致“招標失靈”?在其他參數沒有得到改善的情境下，放開藥品價格風險巨大，它完全有可能成爲瘋漲的催化劑，需且行且觀察。