全國13.4億人享有醫保 道德風險催生醫保制度改革

“三年新醫改”，實現了全民醫保的改革目標，織就了全世界最大的“醫保網”。截至2011年年底，全國13.4億人享有醫保。與此同時，支撐起這個龐大醫保網的醫保基金正面臨着越來越大的支付壓力。

雖然近年來醫保基金實現了高額積累，有專家推測，全國醫保基金的結餘是一個千億元量級的數字，僅北京、廣東兩地2011年年底的結餘數就分別爲200億元、600億元。但在支付實踐中，這筆覆蓋13億人、千億元量級的資金面臨諸多博弈：社保部門想讓參保人多看病少花錢，醫院則認爲看好病，該花的錢就得花;患者可能認爲花自己醫保賬戶的錢理所當然，大病小病都要走幾家醫院;大夫可能認爲，反正病人有醫保，可做可不做的檢查都做做吧。

於是，出現了極端的例子，有的醫院，全年醫保預付的總額在年中就花得差不多了，沒辦法，只得把醫保患者往外推。

在日前舉行的中歐國際工商學院第八屆中國健康產業高峯論壇上，人力資源和社會保障部副部長鬍曉義坦言，儘管近年來，老百姓看病醫保報銷的比例不斷提高，但依然抵不過不斷上漲的治療費。醫保基金面臨既要保證有效供給，又要控制費用的雙重壓力。

事實上，荷蘭、英國、法國等發達國家的全民醫保也經歷了類似的困難，他們化解矛盾的出路是選擇一套高效的醫保支付模式。在胡曉義看來，中國醫保的蛋糕已經做大，但蛋糕怎麼切，也就是支付方式的改革亟待提上議事日程。

提升醫保效率必須改革支付方式

不少醫生在微博上都講過這樣的故事，有的患者來就診之前已經在多家三甲醫院看了若干次，此番就診就是爲了驗證幾個大夫的診斷是否一致。先拋開醫患間的信任問題不談，“重複就診”不僅導致醫保資金重複支付給同一患者，也降低了醫生勞動的效率，加劇了看病難。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學健康保險學教授VandeVen研究過荷蘭、英國、法國等國家全民醫保過程出現的各類問題，發現有一點是相同的：當實現全民醫保，以及報銷比例提高後，全社會人均醫療費用會明顯增加。

VandeVen把這樣的變化稱爲是“道德風險”對全民醫保的影響。費用增加可能同時來自醫生和患者，患者可能會重複就診，而醫生可能會開大處方和不必要的檢查，最終的結果是社會的醫療成本上升。各國政府不得不尋找一套高效的支付方式。

在中國的醫保管理部門看來，拿出一套高效的醫保支付方式更加迫在眉睫。

首先，雖然中國醫保基金實現了較高數額的積累，但在使用過程中面臨各種挑戰。

胡曉義說，我國醫保基金各地積累的情況差異較大，以職工醫保爲例，全國平均結餘額可支付16.8個月，最多省份爲35.5個月，最少的省份幾乎沒有結餘。再有，我國老年人口基數大，目前有1.85億人，同時老齡化的進程加快，醫保資金籌資和支出壓力持續增大。

他的另一個擔憂是，醫保基金逐漸成爲醫療機構主要收入來源。2011年的數據是，醫療保險支付給醫療機構的資金已經佔到全國醫療機構總收入的56%。

胡曉義說，對醫保部門來說，在保證供給的同時，更要控制費用。中國的醫保雖然實現了廣覆蓋，但卻是一個低層次的覆蓋，要提升醫保的質量和效率，就必須改革現有的支付方式。

醫改的“十二五”規劃提出，要通過改革醫保支付手段，加大醫保機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。

人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏介紹，國際上，醫保付費方式改革的趨勢是，首先，要對醫院進行總額預算管理和控制;其次，對住院病人，報銷的方式是按病種組進行付費，對門診，報銷方式是按人頭付費。

而我國，國家層面從去年起出臺的一系列文件也框定，醫療付費改革的大方向是，門診按人頭付費;住院按病種付費。並在此基礎上，對醫院進行預算精確化管理，探索總額預付。

按病種付費可能是改革中邁出的較大步伐。北京大學政府管理學院公共政策學教授顧昕把這種付費方式稱爲“一口價”的打包付費模式。也就是，某一種病，醫保機構和醫院談判出一個價格，今後，凡是這種病，醫保就以這個價格爲基礎，加權病人年齡、併發症的因素，來進行支付。

顧昕說，這種支付方式最大的好處是，能有效控制診療費用，因爲過度診療的費用必須由醫院來扛。但也有可能出現推諉病人的現象。

兩種支付模式試水

在北京，從去年起，已經在6家三甲醫院，對108個病組，試水住院病人按病種付費的醫保支付模式。北京市衛生局巡視員鄧小紅說，試點的病種都是一些常見病，佔到目前醫院住院病例的40%、費用的50%。

鄧小紅介紹，6家醫院陸續展開住院按病種付費的試點，截止5月31日，按病種付費的病例已經有1.6萬餘例，覆蓋了106個病組。最重要的效果是，醫院平均醫療支出下降了18%。

按照制度設計，下降的18%可以交由醫院支配。在鄧小紅看來，從現有的效果看，按病種付費實現了政府和病人沒多掏錢，但醫院卻有了盈餘的三贏效果。

鄧小紅認爲這筆收益如果用於提高醫護人員的待遇、體現他們的勞動價值是非常有意義的。按照北京市發改委對醫院勞動力成本的核定，一個一級護理的護士，一天的費用7元錢。

衛生部門多次要求價格管理部門提高診療費用，但由於有藥品、檢查、耗材在拉昇着就診費用，要價格管理部門提高醫護人員的診療費用不現實。價格部門對衛生部門要求提高診療費用的報告也屢屢不做迴應。

鄧小紅說，去年，她曾和德國一些醫院的管理者進行過交流，在德國醫院的支出中，61%的費用是支付給醫生護士的人工成本，藥品和耗材的支出只佔4%。而在北京，支出比例正好與德國相反，以2010年的數據爲例，當年北京醫療支出中，護理費、手術費、診查費等醫護人員的費用才佔到9%，藥品和耗材，佔到了67%。

現實的情況是，護理費、手術費、診查費等診療費較低，要想通過價格管理部門調整醫護人員的診療費用可能性不大。所以在鄧小紅看來，按病種付費帶來了就診費用的總體下降，如果用於彌補診療費用的不足，比讓大夫通過賣藥、賣耗材更能體現他們的價值。

鄧小紅說，過去醫院都有“好科室”和“壞科室”的差別，好科室是指外科、骨科這些可以做手術，用耗材，開檢查的科室，而壞科室是指兒科、皮膚科、精神科等開藥和做檢查不多的科室。而試點按病種收費後，好科室和壞科室的的差距在減小，也提供了醫護人員的積極性。

與北京的按病種付費方式不同，上海嘗試的是醫保費用總額控制的模式。

上海市人力資源和社會保障局局長周海洋說，2001年，上海市取消公費醫療和勞保醫療，全面推行職工醫保制度，當年醫療費用增長超過30%。爲了控制醫療費用的過快增長，上海市對醫保費用推出總量控制。在隨後的幾年又不斷完善醫保費用總額控制的制度，其中包括“總額預算按月預付、按季結算、風險共擔”的制度，也有醫院提出醫保預算，和醫保機構談判總額的做法。

直至2011年，上海全市的三級醫院都實現了總額預算和預付制度。同時在總額預付的大框架下，也有按病種付費、按服務單位付費作爲細化的管理手段。

周海洋說，上海醫保支出採用總額預付模式的效果是，控制了醫療費用的過快增長。近年來，上海市醫保預算的增長是11.5%，遠低於2001年那次30%爆發式的增長。

費用控制會不會導致推諉病人

一些專家認爲，不管是北京的按病種付費，還是上海的總額控制，都在給醫院傳遞一個信號，要控制費用，不然超出部分就得自己扛。這類信號背後的風險是，醫院有可能爲了控制費用，推諉病人，抑或是醫療質量受到影響。

對此，不管是政府管理部門，還是政策的執行者醫院或醫保部門都認爲，在制度設計中，應該考慮到這一因素。禮來公司中國副總裁邢軍博士說，一些發達國家的經驗是，建立監管部門保證醫院的服務質量，防止推諉。

北京大學政府管理學院公共政策學教授顧昕進一步給醫保支付改革提出細化的建議。比如，住院按病種付費的模式，會不會導致給醫院這樣的暗示，收一個病人，就可以得一份錢，所以該不該住院的，都安排住院。

在顧昕看來，這樣的問題很好化解，如果病人在短期內兩次住院，那麼就要對住院效果進行評估，如果是第一次的原因，沒治好病人，就讓病人出院，那麼就可以拒付第一次住院費。如果是第二次的原因，沒有住院必要卻收治病人，那麼就可以拒付第二次住院費。

再有，據顧昕瞭解，在一些改革試點的地區，預算外結餘的資金並不都留給醫院，最多隻有40%留給醫院支配。40%的資金難以調動醫院的積極性。有的試點地區，即便超了預算，也不是醫院完全埋單。最終的結果是，超支了醫院不負全責，結餘了也不能全部支配，醫院控制費用的積極性不高。他建議，應該通過提高醫院的責權利，來倒逼醫院提高管理水平，控制費用。

邢軍認爲，一套行之有效的獎懲措施才能真正激勵醫院。

顧昕說，醫保付費改革的複雜性導致制度設計會有不合理的地方，制度設計部門要注意進行調整。

人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏說，不管是北京試點的按病種付費，還是上海的總額控制，任何一種單一的付費方式改革都不能支撐起醫保的大盤子，改革需要的是一整套的支付制度。(劉世昕)