大病保險政策規定將細化 “保本微利”成關鍵

繼發展改革委等六部委公佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》之後，保監會近日召開的城鄉居民大病保險工作會傳遞出的消息稱，目前保監會正在制定規範大病保險業務的通知和大病保險示範產品，細化大病保險相關規定，統一和規範服務標準。

分析認爲，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，最大程度上讓利於民;承辦公司要將大病保險列入整體發展規劃，做長期服務的打算，確保大病保險制度持續穩定運行。

——大病保險爲保險業參與醫療保障體系建設提供新途徑

根據發展改革委等六部委此前聯合發佈的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，城鄉居民大病保險承辦方式爲向商業機構購買大病保險，這標誌着商業保險機構首次得以在國家政策的鼓勵下進軍城鄉居民大病保險業務領域，從政策環境和制度層面爲商業保險機構創造了更大的發展空間。

根據《指導意見》，承辦大病保險的商業保險機構通過政府招標選定。符合基本准入條件的商業保險機構自願參加投標，中標後以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。

此外，承辦大病保險的商業保險機構必須具備多項基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨覈算。

開展大病保險是完善多層次醫保體系的重要舉措，標誌着我國醫保體系建設從實現“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步。在政府主導的原則下，採取向商業保險機構購買大病保險是重大體制機制創新，也爲保險業參與醫療保障體系建設提供了新的途徑。

專家認爲，保險業開展大病保險可以提高統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應，加大對醫療機構和醫療費用的制約，有效降低診療成本;發揮商業保險機構的專業技術優勢、風險管理優勢、服務優勢和市場化運行機制，形成政府、個人和保險機構共擔大病風險，保障水平與經濟社會發展水平及財政承受能力相適應的機制。

——保險機構把握政策時機積極參與承辦大病保險

事實上，在“新農合”與城鎮居民醫療保險陸續推出之後，各地不斷探索引入商業保險機構參與醫療風險管理和健康服務，涌現出了多種操作性強的試點經營模式，例如陽光保險的“襄陽模式”、中國人保的“湛江模式”、“太倉模式”等等。

2009年，襄陽市政府擬在全市實施城鎮居民大額醫療費用保險制度，一舉中標的陽光保險詳細制定了風險管控措施和數據監控模型，與襄陽市醫保局“合署辦公”，將“六個統一”作爲風險管控的核心，即統一徵繳、統一政策、統一人員調配、統一系統管理、統一醫療管理、統一支付標準。

具體做法是，由襄陽當地醫保基金籌資每人20元，城鎮居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂爲9萬元。

也就是說，患者出院時結算自費部分，然後由定點醫療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60%-65%。患者不再需要自己先行墊付，然後再跑醫保、跑商業保險機構報銷，一站式解決了補償問題。

2010年，陽光保險協助襄陽市醫保管理部門建立了“二次補償”機制。也就是說，合理醫療費用結算後，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。同時，“襄陽模式”還啓動了盈利的調節機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。

陽光保險相關負責人指出，大病保險新政爲“襄陽模式”進一步夯實基礎、不斷推廣迎來了契機。爲此，陽光保險也在制訂大病保險新規劃，並將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農合”大病保險的新局面。

中國人保集團董事長吳焰也表示，中國人保將把握政策出臺的有利時機，發揮專業和機構網點優勢，繼續積極參與承辦大病保險，推動大病保險健康有序發展。

——大病保險政策將細化“保本微利”成關鍵

由於大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領域廣、服務鏈條長、風險管理複雜等特點，這對保險業專業水平、風險控制、服務能力等都提出了很高要求。

爲此，保監會主席項俊波指出，要加大產品和服務創新力度，協助政府擬定科學合理的大病保障方案;要完善大病保險運行機制，在產品設計、精算技術、償付能力管理、資產負債匹配管理和消費者利益保護等方面形成相互配套的機制;要改進和完善服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務;要積極開發多樣化保險產品，進一步擴大商業保險參與醫療保障體系建設的領域和範圍。

目前，保監會正在制定規範大病保險業務的通知和大病保險示範產品，細化大病保險相關規定，統一和規範服務標準。同時，在各地政府依據實際情況制訂細則的過程中，或將涉及如何與保險公司確定保障方案、醫保基金結餘多少、用來購買商業保險的資金佔比多大等等問題。

連日來，保監會有關負責人在公開場合多次強調，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，儘可能提高保障水平，最大程度上讓利於民。有業內人士表示，大病保險如何讓保險公司實現“保本微利”，避免像交強險那樣陷入虧損困局，將決定商業保險機構承辦大病保險的深度和廣度。如何合理確定各地保費，既讓老百姓交得起，又能保證保險公司的積極性，成爲各地政府推行這一政策所面臨的主要問題。

項俊波表示，保監會將適當減免監管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，並建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用於提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續運行。

與此同時，監管部門要加強對開展大病保險的組織協調和監管，促進大病保險業務規範發展;嚴格按照相關標準，從嚴把好大病保險市場準入關，堅決杜絕隨意進出和短期行爲。

專家認爲，參與大病保險業務的保險公司必須將大病保險列入自身的整體發展規劃，要有意願、有能力進行長期服務。大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。承辦公司應降低管理成本、合理分攤費用，儘可能提高保障水平，充分發揮大病保險資金的效用。(王文帥吳雨)