關於主動脈壁間血腫與主動脈穿透性潰瘍

張望德，北京朝陽醫院血管外科主任，主任醫師;首都醫科大學血管外科學系副主任。

那一刻，胸中的痛是永遠的記憶!

-------關於主動脈壁間血腫與主動脈穿透性潰瘍

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血管外科張望德

前些時日，我科爲1例主動脈穿透性潰瘍的病人做了覆膜支架置入術，治療非常成功。病人是一位70餘歲的老年女性，一月前即突發胸痛，爲前胸的劇痛，難以忍受，老人說，那種疼痛讓人揪心，心電圖檢查排出了心梗的可能。急查CT發現有主動脈壁間血腫，仔細看還有主動脈壁潰瘍。血腫一般好理解，外傷後出現皮下或肌肉內出血鼓起包來是常見的血腫。主動脈壁間血腫，是由於主動脈血管壁內由於各種原因導致的出血。如果出血量的，導致主動脈血管壁破裂，可引起體內大出血，病人不僅僅是休克，將會出現死亡。對潰瘍的認識，一般人都知道胃潰瘍，簡單的講就是胃的壁上出現了一“坑”，胃潰瘍進一步發展，會導致胃穿孔。同樣理解，主動脈壁潰瘍也是在主動脈血管壁上出現了一“坑”，也可以導致主動脈破裂!胃潰瘍可以用藥物治癒，主動脈壁潰瘍沒有有效的藥物，只能採取外科技術治療。過去，需要開刀將主動脈血管換爲人造血管，現在覆膜血管內支架置入術由於創傷小,併發症少,安全有效,其應用越來越受到重視。這位病人在觀察治療期間，複查CT發現主動脈壁潰瘍擴大，遂決定並實施覆膜血管內支架置入術。

從專業角度來講，主動脈粥樣硬化穿透性潰瘍是指主動脈內膜粥樣硬化斑塊破潰脫落形成深淺不一併可穿透中膜乃至外膜的病變，臨牀上與典型夾層動脈瘤、主動脈壁內血腫一樣，表現爲急性主動脈綜合徵。增強CT檢查沒有典型的主動脈夾層表現，容易漏診誤診，但該病潛在風險大，大的潰瘍可能迅速發展爲夾層、大動脈破裂，出現失血性休克、重要臟器缺血等危重情況。

主動脈疾病在血管疾病總死亡率中佔有相當的比率。近年來，現代高清晰度影像學的進展對主動脈疾病的病理生理過程提供有重要價值的見解，並確定了主動脈夾層有重要意義的亞型，幫助人們更好的瞭解急性主動脈疾病。急性主動脈綜合徵(AAS)，對比急性冠狀動脈綜合徵(“心絞痛”)患者有很不一樣的差別，描述病人有些一致性的急劇胸/背疼刀割樣/撕裂疼痛症狀(“主動脈痛”)，這是由多種急性主動脈疾病所引起的。將這類疾病歸於“急性主動脈綜合徵”使急性主動脈疾病的診斷和處理更加統一和規範。

急性主動脈綜合徵包括有真假腔的典型主動脈夾層(根據Svensson，1類夾層)和不常見的變異形式或典型夾層潛在的前期病變兩種，如主動脈壁內血腫(IMH，2類夾層)，隱匿的夾層(3類夾層)，多在馬凡綜合症(Marfan’sSyndrom)的病人術中發現，主動脈穿透潰瘍(PAU，4類夾層)和外傷或主動脈橫斷傷(5類夾層)。在某些病人，ASS也可能導致症狀性主動脈瘤。

對主動脈壁間血腫和主動脈穿透性潰瘍的分型和治療，還是按照主動脈夾層的分型和治療